导语：“DRG不仅仅是一个付费工具，实施DRG付费改革的目标是，控制医疗费用增长，改变既往按项目付费所导致的过度医疗现象，倒逼医院提高效率，降低成本。同时，提升医院管理水平、提升患者满意度，使医保资金结构分布及保障病种分布更趋于合理。”

“公立医院正处在一个改革的时期，我们必须摒弃以前的发展逻辑，用新的理念去指导医院管理的实践，才能在改革的大潮中取得良好成果。”

今年由国家卫生健康委能力建设和继续教育中心（简称中心）主办的“第七届中国现代医院管理能力建设与发展大会”在线上如期举行。在运营管理分论坛上，青岛大学附属医院院长李环廷就“DRG支付背景下的医院精细化管理”展开分享与讨论。

青岛大学附属医院目前共有5个院区，形成了“五位一体”的办院格局：市南院区（疑难危重症诊治中心）、崂山院区（“大专科、小综合”，培育知名专科品牌）、西海岸院区（突出专科，综合发展）、市北院区（肿瘤综合诊治为主的专科医院）和平度院区（功能齐全，综合发展），2020年全院开放床位5000余张。

2018年5月31日，国家医疗保障局挂牌组建，为深化医改及规范医院管理提供了强劲动力。2019年1月15日，青岛市医疗保障局挂牌，2020年7月24日，胶东五市医保发展共同体，青岛市作为国家30个DRG试点城市之一，青岛大学附属医院作为18家试点医院之一，积极参与DRG付费改革工作，医院实行DRG付费改革的序幕就此拉开。

如何精细化应对DRG实际付费？

2021年3月，医院召开各专项小组筹备会后不久，就成立了五个专项工作小组并明确了各小组的工作职责。这五个专项小组分别是由医保办牵头的综合协调组、医务部牵头的病案管理组、信息部牵头的信息技术组、运营管理部牵头的绩效考核组及财务部牵头的成本管理组。同时，医院制定了DRG付费改革工作实施细则，明确了6项重点工作任务、18项具体工作内容，以提升DRG付费工作的针对性。

其次，医院积极开展多维度的培训，邀请专家对主要职能部门，例如医保、病案、医务、财务、运营、质管、信息等多部门业务骨干进行拉网式培训。医院组织召开了全院中层干部DRG付费改革培训动员会、全院医师大会DRG付费改革专场培训会等多场培训会议。“我们深入科室培训，就是为了提升大家的临床认知能力与参与度。”截至2021年9月，医院医务、病案、医保、运营多部门联合，完成了所有病区的DRG培训。

李环廷强调，病案质控是医院管理的重中之重，病案首页填写的完整性、规范性、真实性是DRG正确入组的基本前提。早在2019年9月，青岛大学附属医院就出台了《病案首页规范及考核评价标准》，近几年在电子病历的基础上又深化了一步。

另外，做好病案室建设，准确编码是另一项重要工作。“编码缺失或者错误，将直接影响DRG分组，会导致分入错误的DRG组或无法分组。”因此，为了加强病案室建设，医院不断充实病案管理学科专业人员配备，核心工作人员数量六年来不断增加。医院也十分重视对病案科室的人员培训，2019年至今，到科室培训达60余场。

“实施DRG实际付费后，如果不对数据进行精细化管理，会导致部分数据不能入组。如果遇到这种情况，医院必须按照系统反馈逐一核对上传失败原因并修正。”DRG上报基础数据存在的问题可能包含以下几种情况，例如主要手术编码缺失、手术、操作与诊断不符、主要手术名称缺失等。

李环廷指出，医保结算清单数据采集与标准化是医院DRG付费的核心工作，关系到是否分组及正确入组。因此，以信息化数据采集与转换，做好病案书写及疾病编码就显得至关重要。为此，青岛大学附属医院改造了医保结算清单上传接口，通过信息、财务、住院、医务、医保等多部门协作，提升医保结算清单上传率和准确率。

2021年7月，青岛大学附属医院在18家DRG试点医院中，医保结算清单上传率居于首位。“当然，这离不开信息化的支撑，我们可以在住院医疗服务监测系统中查到预计超支DRG组的分析等。”李环廷指出，不是所有的DRG组都能实现结余，医院会对实际付费重点亏损病组进行分析、探讨实际运行后歧义组病例分布及主要原因。

李环廷认为，DRG不仅仅是一个付费工具，实施DRG付费改革的目标是，控制医疗费用增长，改变既往按项目付费所导致的过度医疗现象，倒逼医院提高效率，降低成本。同时，提升医院管理水平、提升患者满意度，使医保资金结构分布及保障病种分布更趋于合理。

精细化管理：支撑DRG支付改革的有力保障

“实施DRG付费后能实现结余，最关键的是前期精细化管理理念的提出和相关政策的出台。”李环廷认为，就青岛大学附属医院来说，略有结余的重要原因是，实施DRG付费前，就提出了精细化管理理念。

首先，从医疗技术角度出发，医院巩固核心医疗技术发展成果，解决达芬奇机器人、器官移植、数字医学、介入诊疗、腔镜等核心医疗技术应用过程中存在的问题，保证核心医疗技术的可持续发展。同时，加大新技术开展力度、补足关键医疗技术短板、完善医疗技术管理标准、优化医疗技术比例结构。

其次，在人才引进方面，近年来医院的人才队伍迅速壮大。医院建立了“双维度、三类型、四层次”的人才培养体系。“双维度”是指以建立全院、全员、全覆盖的继续教育与培训支持体系为基础，全员专业技术人员普适培养——菁英人才强化提升；“三种类型”定位分别是临床优势型、临床科研复合型、科研优势型。“四个递进层次”即青年英才启航计划－后备学科带头人蓄能计划－学科带头人领航计划－省部级人才对标计划。目前，已形成立体化、复合型引才体系。

在科学研究方面，医院也硕果累累：作为第一完成单位发表SCI论文（IF>1）超过1000篇、首位获得国家重点研发计划项目4项、获得国家科技进步二等奖1项、获得省部级科研奖励15项……取得丰硕科研成果的背后，离不开科研体制改革的全面推行。

第一，全面推行PI制，PI实行动态化管理。PI组月度总额绩效按PI组承担国家级课题等科研经费1.5-3%比例确定，年度绩效总额按照所承担国家级课题科研经费的10%比例确定；第二，优化科研资源配置，设立医学研究中心，搭建公共大型科研仪器平台，公共PI研究平台、公共学生实验平台三大平台；第三，改进科研激励机制，首位次承担国家级科研项目人员按照实际承担项目数额发放绩效。

在学科建设方面，医院明确了学科管理架构，由院党委、院行政部门组成学科建设委员会，医务部负责学科规划、评估、考核，科研与外事工作部负责科研管理、成果转化，信息管理部负责信息支持、智慧医院建设，人力资源部负责学科人才梯队建设，医学设备部负责设备配置，运营管理部负责学科运营助理。目前，医院已经形成25个亚专科，280个亚专业，323个主诊组。

最后，在药耗管理方面，医院针对性地开展临床药径管理，将临床药径细化到每个医疗环节。医院还加强了合理用药的全流程控制与异常检测、开展信息化的处方点评，即在既往处方和病历点评的基础上扩大点评量和点评范围，同时依托信息化手段进行点评，在合理用药系统中嵌入自定义的规则，规则依据医院的管理规定、药品说明书、指南等，依靠信息系统实现自动点评。

“有效的反馈是管理张力传递到临床一线十分重要的一个侧影，”李环廷表示，如果临床医生在工作中没有很好地落实各项要求，那么管理者将政策分析得再透彻，DRG付费改革的成效都会大打折扣。“就我个人体会而言，公立医院既面临DRG付费改革的挑战，也面临着预算管理、运营管理等多方面挑战。公立医院正处在一个改革的时期，我们必须摒弃以前的发展逻辑，用新的理念去指导医院管理的实践，才能在改革的大潮中取得良好成果。”