医疗保障制度，事关人民群众的根本利益，也与医疗机构的长远发展息息相关。持续推进医保支付变革，可以说是引导中国医改进入良性循环的重要引擎。8月7日，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心、国家卫生健康委医疗管理服务指导中心和中南大学湘雅医院主办了首届现代医院管理制度高峰论坛暨第五届中国现代医院管理能力建设与发展大会，并以“医保支付改革‘靴落’定调”为题举办分论坛，从支付方式改革的战略意义、国家医保CHS-DRG细分组方案与落地等多方面，为医院管理者厘清思路，探寻如何逐步建立以DRG付费为主的多元复合性支付方式，如何以更低的医疗成本提供更高的医疗价值。

    本次分论坛由首都医科大学国家医保研究院副院长应亚珍，和现代医院管理能力建设专家委员会医疗保险与支付分委会主任委员、深圳市医疗保障局副局长共同主持。

支付方式改革推进医保医疗高质量协同发展

2020 年 3 月5 日，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出“1+4+2”框架(1个整体目标、4 大改革领域、2个服务支撑)，深入涉及整个“三医联动”改革，被各界普遍认为是能够为未来十年中国医改定调的纲领性文件。国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任张毓辉从制度设计的角度，指出中国特色的卫生健康发展道路是以社会医疗保险为主体的筹资支付体系，和以公立医疗体系为主体的服务提供体系协同高质量发展之路。医疗供给侧改革离不开医保，医保高质量发展也离不开医疗服务体系。

国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任张毓辉做主题报告

    张毓辉认为，医保改革新时代，要坚持这两个体系和三个主体（医、患、保）和一个导向，从“治病为中心”向“健康为中心”转变。近年来，我国积极探索支付方式改革，改变风险分配方式，改变行为，以推动医、保三方的共赢。在以支付方式推动高质量协同方面，张毓辉提出要遵循几个逻辑，首先是健康逻辑与控费逻辑的协同，其次是合理确定支付的价格，第三是要使支付方式发挥重要作用的前提是总需求、总供给的平衡。张毓辉表示，当总供给总需求的平衡未达到时，医保按总额控制确定价格，背离实际成本，将直接导致机构行为的扭曲。因此，医疗机构的成本核算至关重要。

现代医院管理能力建设专家委员会医疗保险与支付分委会主任委员、深圳市医疗保障局副局长林汉城从医改面临的问题、医院现状、挑战与困惑出发，对医院如何利用医保破茧成蝶给出了自己的思考。林汉城认为，公立医院的公益性并不等同于低价收费或免费，基本医保也不等同于低标准支付。面对当前困局，医院需要革新管理理念，调整收入结构与费用分担结构，控制医疗费用不合理增长和运营成本不合理增长，提高医疗质量和医疗价值，改革人事制度和招标采购制度。

现代医院管理能力建设专家委员会医疗保险与支付分委会主任委员、深圳市医疗保障局副局长林汉城做主题报告

林汉城指出，新时代医保将有新的发展趋势，包括筹资变化，费率调整，大医保格局逐步形成，定价理念将发生战略性改变，支付方式愈加多元化等。在支付制度改革方面，要实行医疗服务与药品分开支付、紧密型医疗联合体实行总额付费，结余留用、合理超支分担的两方面探索。从项目支付到总额管理，从后付制到预付制，医保支付正由“粗放式费用控制”向“精细化费用管理”发展，而未来的发展方向也将是多元复合式医保支付方式，有助于控费、提升医保服务质量。

在华中科技大学同济医学院附属协和医院副院长夏家红看来，公立医院的公益性包括了医疗公平、服务效率和就医质量等方面，这需要医院优化资源配置、提升医疗品质、促进资源下沉，打造医院品牌提升核心竞争力。而实现这些的路径包括控制医疗成本、规范医疗行为、改善医疗服务和提高医疗质量，这恰恰与医保支付方式改革的目标与途径相一致。夏家红分享了华中科技大学同济医学院附属协和医院的具体实践，通过医保支付方式改革，真正彰显了医院的公益性。

华中科技大学同济医学院附属协和医院副院长夏家红做主题报告

DRG支付制度设计

    作为支付制度改革的重要一环，2019年国家展开了DRG支付制度改革，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。现代医院管理能力建设专家委员会医疗保险与支付分委会委员、北京市卫生健康委信息中心副主任郭默宁、现代医院管理能力建设专家委员会医疗保险与支付分委会委员、北京市医保局医保中心副主任郑杰、中国人民大学卫生技术评估与医药政策研究中心研究员王丽莉分别介绍了DRG支付制度设计和对医院管理的影响，以及CHS-DRG细分组的方案和落地。

郭默宁表示，DRG付费是一种建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，能够激励医院自觉地进行结构调整、控制成本，有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间，达到提质增效。DRG付费运行后，对医疗机构、医保和卫生管理部门都会产生影响，对医院来说，要建立DRG付费医院绩效评价体系，提升医疗服务能力和资源使用效率，控制费用，提升医疗质量。

郑杰介绍了CHS-DRG细分组方案和试点工作的推进进度。目前在临床论证确定ADRG（1.0版）分组的基础上，统计分析制定618个DRG细分组。郑杰介绍了使用变异系数（CV）值判定是否需要细分组，以及如何按合并症和并发症细分组，并以具体病例入组举例说明。有关试点工作的进度，郑杰指出，2020年8月31日前30个试点城市向DRG付费国家试点技术指导组提交评估报告，经审核同意后正式进入模拟运行。在推进CHS-DRG管理上，国家、地方医保部门以及医院要三级联动，形成合力，国家不断优化CHS-DRG分组方案，地方医保部门要构建本地DRG信息平台、合理分配医疗资源，医院要规范医疗行为、提升诊疗效率、提供优质服务。

北京市医保局医保中心副主任郑杰做主题报告

  王丽莉认为，DRG支付的核心是医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担，实现了真正意义上的“总量控制”，并自觉进行“结构调整”，有效控制费用的过快增长。王丽莉介绍了CHS-DRG的相关概念和特点，以及分组步骤，针对“三步走”的试点工作部署，对细分组方案落地和如何进一步完善细分组提出了自己的思考。在王丽莉看来，要常态化DRG分组方案维护和修订机制，组建CHS-DRG临床委员会，吸收国际最新成果，不断完善CHS-DRG方案，形成CHS-DRG分组方案大数据基础。

DRG赋能医院精细化管理

DRG支付改革倒逼医院转变管理理念，优化病种结构和资源配置，做好DRG与临床路径的融合，DRG与成本的融合，进行信息系统再造，规范数据填报，实现数据管理。首都医科大学宣武医院副院长吴英锋、现代医院管理能力建设专家委员会医院医疗安全质量管理分委会委员、重庆医科大学附属第一医院副院长吕富荣从医院自身的改革实践出发了，介绍了DRG支付下医院精细化管理经验。

作为DRG支付改革试点，吴英锋对宣武医院从2011年展开的改革实践情况做了汇报，介绍了试点前后结算业务流程变化，并对可能的亏损原因做了分析和建议。吴英锋认为，DRG支付引入横向竞争机制，医疗机构应主动向提高诊疗护理水平、控制过度检查、控制不合理药耗、加强医疗质量管理、关注临床路径的推广应用、努力降低医疗成本等方面转变。医院经营管理的模式会主动从规模扩张型向质量效益型转变，医院管理者将更加注重内涵建设和服务质量，从而促动医院的医疗质量、服务水平、成本核算和信息化等方面的发展。要警惕医疗不足、分析医疗、杜撰诊断、虚高编码等现象，同时管理部门也要及时反馈、动态调整，引导做好可持续发展。

首都医科大学宣武医院副院长吴英锋做主题报告

在吕富荣看来，当前我们要认识DRG、适应DRG，还要拥抱DRG。在DRG付费改革进入实质推进阶段，医院要做好基础准备，完善组织架构，制定实施方案，改造信息系统等。医院要抓好分组和付费这两个核心环节，向精细化管理要效益。吕富荣结合医院情况，介绍了精细化管理的几方面内容，包括数据追踪一场，协同成就管理，智能辅助决策等，指出在DRG这轮竞争中，医院要让挑战变成机遇，树立更核心的竞争优势。

重庆医科大学附属第一医院副院长吕富荣做主题报告 

主题报告后，现代医院管理能力建设专家委员会医疗保险与支付分委会委员、江苏省人民医院副院长占伊扬主持了对话讨论环节。

现代医院管理能力建设专家委员会医疗保险与支付分委会委员、国家卫生健康委卫生发展研究中心医药成本价格研究部副主任于丽华认为，在当前绩效考核“国考”与医保支付改革同时构成医院运营与发展的指导与引擎的前提下，两者都对医疗质量与安全提出了更高的要求，其中DRG作为一种管理工具，本身也具有绩效考核的功能，两者相辅相成。现代医院管理能力建设专家委员会医疗保险与支付分委会委员、华中科技大学医药卫生管理学院院长冯占春绩效考核“国考”与医保支付改革是并行不悖的，如果能够有机结合，通过激励改变行为，将促进两大改革任务的落地。现代医院管理能力建设专家委员会医疗保险与支付分委会委员、中日友好医院医务处副处长兼病案统计室主任焦建军指出，医保结算清单与病案首页不同，采用两套规范，因此绩效考核“国考”与医保支付改革尽管方向一致，都强调医疗质量管理与效率，但在具体实施上需要注意区别。现代医院管理能力建设专家委员会医疗保险与支付分委会委员、四川大学华西医院医保办主任孙麟则提出，两大改革任务的真正落地，需要内部组织架构的顶层设计，需要统筹协调各部门，充分协同，这也考验着管理部门的组织管理能力。

多位专家参与对话讨论

    当医保支付改革的“靴子”已经落下，如何完善总额预算办法，推进大数据应用，以公平和效率为目标，实现医院的发展，满足人民的利益，将成为考验医院管理者智慧与能力的试金石，未来，拭目以待！